Apa itu insurans kesihatan?
Insurans kesihatan adalah sejenis perlindungan insurans yang merangkumi kos perbelanjaan perubatan dan pembedahan individu yang diinsuranskan.
Penanggung menggunakan istilah "penyedia" untuk menggambarkan klinik, hospital, doktor, makmal, pengamal penjagaan kesihatan, atau farmasi yang merawat seseorang. "Diinsuranskan" adalah pemilik polisi insurans kesihatan atau orang yang mempunyai perlindungan insurans kesihatan.
Bergantung pada jenis perlindungan insurans kesihatan, baik yang diinsuranskan membayar biaya dari saku dan menerima pembayaran balik, atau penanggung insurans membuat pembayaran terus kepada penyedia.
Di negara-negara tanpa liputan penjagaan kesihatan sejagat, seperti Amerika Syarikat, insurans kesihatan biasanya termasuk dalam pakej tunjangan majikan.
Di A.S., jumlah orang yang mempunyai insurans menurun dari 44 juta pada tahun 2013 menjadi kurang daripada 28 juta pada tahun 2016, menurut Kaiser Family Foundation. Para penyelidik meletakkan ini kepada perubahan undang-undang baru-baru ini.
Laporan Commonwealth Fund 2011 memaklumkan bahawa seperempat dari semua warga AS yang berumur bekerja mengalami jurang dalam perlindungan insurans kesihatan. Banyak orang dalam tinjauan kehilangan insurans kesihatan mereka ketika mereka menjadi penganggur atau bertukar pekerjaan.
Tahap rawatan di jabatan kecemasan berbeza-beza bergantung pada jenis insurans kesihatan yang dimiliki seseorang.
Jenis-Jenis
Terdapat dua jenis insurans kesihatan utama:
Insurans kesihatan swasta: Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) mengatakan bahawa sistem penjagaan kesihatan A.S. sangat bergantung pada insurans kesihatan swasta. Dalam Tinjauan Wawancara Kesihatan Nasional, para penyelidik mendapati bahawa 65.4 peratus orang di bawah umur 65 tahun di A.S. mempunyai jenis perlindungan insurans kesihatan swasta.
Insurans kesihatan awam atau kerajaan: Dalam jenis insurans ini, negara memberi subsidi kepada penjagaan kesihatan sebagai ganti premium. Medicare, Medicaid, Pentadbiran Kesihatan Veteran, dan Perkhidmatan Kesihatan India adalah contoh insurans kesihatan awam di A.S.
Jenis lain
Orang juga menentukan syarikat insurans dengan cara mereka menguruskan rancangan mereka dan berhubung dengan penyedia perkhidmatan kesihatan.
Pelan perawatan terurus: Dalam jenis rancangan ini, syarikat insurans akan mempunyai kontrak dengan rangkaian penyedia penjagaan kesihatan untuk memberikan perawatan perubatan kos rendah kepada pemegang polisi mereka. Akan ada denda dan biaya tambahan yang ditambahkan ke hospital dan klinik di luar rangkaian, tetapi mereka akan memberikan sedikit rawatan.
Semakin mahal polisi itu, semakin fleksibel kemungkinan adanya rangkaian hospital.
Pelan ganti rugi, atau bayaran untuk perkhidmatan: Pelan bayaran untuk perkhidmatan merangkumi rawatan yang sama di antara semua penyedia perkhidmatan kesihatan, yang membolehkan orang yang diinsuranskan memilih tempat rawatan pilihan mereka. Penanggung insurans biasanya akan membayar sekurang-kurangnya 80 peratus kos pada pelan ganti rugi, sementara pesakit membayar baki kos sebagai insurans bersama.
Organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO): Ini adalah organisasi yang memberikan rawatan perubatan secara langsung kepada yang diinsuranskan. Polisi ini biasanya mempunyai doktor penjagaan primer khusus yang akan menyelaraskan semua rawatan yang diperlukan.
HMO biasanya hanya akan membiayai rawatan yang dirujuk oleh GP ini dan akan mempunyai bayaran untuk setiap perkhidmatan perubatan untuk mengurangkan kos. Ini biasanya jenis rancangan yang paling murah.
Organisasi penyedia pilihan (PPO): PPO serupa dengan rancangan ganti rugi, di mana mereka membenarkan orang yang diinsuranskan mengunjungi doktor yang mereka inginkan.
PPO juga memiliki jaringan penyedia yang diluluskan dengan mana mereka telah merundingkan biaya.
Syarikat insurans akan membayar lebih sedikit untuk rawatan dengan penyedia di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, orang yang mempunyai rancangan PPO boleh merujuk kepada pakar tanpa perlu mengunjungi doktor penjagaan primer.
Pelan Point-of-service (POS): Pelan POS berfungsi sebagai gabungan HMO dan PPO. Tertanggung boleh memilih antara mengkoordinasikan semua rawatan melalui doktor perawatan primer, menerima rawatan dalam rangkaian penyedia insurans, atau menggunakan penyedia bukan rangkaian. Jenis rancangan akan menentukan kemajuan rawatan.
Mengapa jenis pelan insurans penting?
Jenis rancangan menentukan bagaimana seseorang akan mendekati mendapatkan rawatan yang mereka perlukan dan berapa banyak wang yang perlu mereka bayar pada hari tersebut.
Pada tahun 2003, Kongres A.S. memperkenalkan pilihan baru, Akaun Simpanan Kesihatan (HSA). Ini adalah gabungan HMO, PPO, pelan ganti rugi, dan akaun simpanan dengan faedah cukai. Walau bagaimanapun, pemegang polisi mesti memasangkan jenis ini dengan rancangan kesihatan yang ada yang dapat dikurangkan lebih dari $ 1,100 untuk individu dan $ 2,200 untuk keluarga.
HSA dapat menambah liputan, memperluas rancangan yang ada untuk merangkumi rangkaian rawatan yang lebih luas. Sekiranya HSA dibayar oleh majikan bagi pihak pekerjanya, pembayarannya bebas cukai. Seorang individu dapat mengumpulkan dana di HSA semasa mereka sihat dan menyimpan untuk keadaan kesihatan yang buruk di kemudian hari.
Walau bagaimanapun, orang-orang dengan keadaan kronik, seperti diabetes, mungkin tidak dapat menyimpan sejumlah besar dalam HSA mereka kerana mereka secara berkala harus membayar kos perubatan yang tinggi untuk pengurusan masalah kesihatan mereka.
Pelan ini sering kali ditolak yang sangat tinggi, yang bermaksud bahawa walaupun premium dapat lebih rendah, orang sering akhirnya membayar sepenuhnya perbelanjaan rawatan perubatan yang diperlukan.
Terdapat lebih banyak pertindihan apabila jenis rancangan berkembang. Perbezaan antara jenis polisi semakin kabur.
Sebilangan besar rancangan ganti rugi menggunakan teknik penjagaan terurus untuk mengawal kos dan memastikan bahawa ada sumber yang mencukupi untuk membayar perawatan yang sesuai. Begitu juga, banyak rancangan penjagaan terurus telah menggunakan beberapa ciri rancangan bayaran untuk perkhidmatan.
Perundangan
Di A.S., mempunyai beberapa tahap insurans pada masa ini diperlukan secara sah sebagai sebahagian daripada Akta Penjagaan Mampu (ACA) 2010. Seseorang yang tidak mempunyai insurans kesihatan harus membayar denda.
Walau bagaimanapun, Mandat Individu dalam BPR telah dikeluarkan dari undang-undang, yang bermaksud bahawa insurans tidak lagi menjadi syarat undang-undang di A.S. mulai tahun 2019.
Sekiranya polisi ini juga merangkumi anak-anak dalam keluarga, seseorang dibenarkan untuk insurans ibu bapa mereka sehingga usia 26 tahun, walaupun mereka:
- sudah berkahwin
- tinggal jauh dari rumah
- tidak bergantung pada kewangan dari ibu bapa mereka
- layak dimasukkan dalam perlindungan majikan mereka
Insurans diatur di peringkat negeri, yang bermaksud bahawa membeli polisi di satu negeri adalah berbeza daripada melakukannya di negara lain.
Walaupun undang-undang negeri boleh mempengaruhi harga polisi, keputusan penting mengenai perlindungan dan pembayaran balik seseorang bergantung kepada syarikat insurans. Orang harus memastikan wakil broker atau khidmat pelanggan mereka membincangkan kesan perubahan undang-undang terhadap dasar tertentu mereka.
